La sanità italiana sta attraversando un cambiamento strutturale che non si consuma sotto i riflettori, ma si manifesta nei numeri. Due analisi indipendenti presentate dalla Fondazione GIMBE al 20esimo Forum Risk Management di Arezzo tracciano il perimetro di una trasformazione lenta e costante, dove il progressivo indebolimento del pubblico lascia spazio a un ecosistema privato sempre più articolato.
Nino Cartabellotta apre la relazione con parole nette. Non serve evocare un piano occulto. Basta osservare i dati per capire che la privatizzazione del Servizio sanitario nazionale non è una prospettiva futura, bensì un fenomeno già in atto. Una privatizzazione “silenziosa”, alimentata da attori molto diversi tra loro. Il termine “privato” viene spesso usato come un contenitore unico. In realtà, GIMBE distingue almeno quattro macro-categorie. Gli erogatori che gestiscono servizi sanitari e socio-sanitari. Gli investitori che immettono capitali nel settore con l’obiettivo di produrre utili. I terzi paganti come fondi sanitari e assicurazioni. Le realtà che stipulano partenariati pubblico-privato con Regioni e Aziende sanitarie. Ognuno con logiche, missioni e obiettivi differenti. Ognuno con un peso crescente nella produzione di salute.
La privatizzazione, spiega Cartabellotta, segue due direttrici. L’aumento della spesa sanitaria out of pocket, che grava direttamente sui cittadini. E la crescita del numero e delle tipologie di soggetti privati che erogano prestazioni, un processo che accompagna la progressiva ritirata del pubblico. Quando le capacità produttive del SSN arretrano, i privati occupano gli spazi lasciati liberi.
L’Annuario Statistico del Ministero della Salute relativo al 2023 offre una fotografia chiara. Su 29.386 strutture sanitarie, il 58 per cento è rappresentato da soggetti privati accreditati, mentre il 42 per cento appartiene al pubblico. La distribuzione per settore è ancora più significativa. Nell’assistenza residenziale i privati accreditati coprono oltre l’85 per cento delle strutture. Nella riabilitazione superano il 78 per cento. Nella semiresidenzialità il 72,8 per cento. Anche la specialistica ambulatoriale vede il privato prevalere, con una quota del 59,7 per cento.
Dal 2011 al 2023 ospedali e servizi ambulatoriali si riducono sia nel pubblico sia nel privato accreditato, anche se il calo è molto più marcato dalla parte pubblica. Nelle altre aree il trend si inverte. L’assistenza residenziale pubblica diminuisce di quasi un quinto. Il privato accreditato cresce oltre il 40 per cento. Lo stesso accade nei servizi semiresidenziali, dove la contrazione pubblica lascia spazio a un incremento del 35,8 per cento nel privato. La riabilitazione cresce da entrambe le parti, ma la differenza è netta. Più cinque per cento per il pubblico. Più ventisei per cento per il privato.
“Il risultato è evidente” osserva Cartabellotta. Nel periodo 2011-2023 le strutture private accreditate resistono meglio al ridimensionamento e in molti settori aumentano con intensità molto superiore al pubblico. Un’espansione che finisce per trasformarle nella spina dorsale di interi comparti dell’assistenza.
Sul piano economico la tendenza non è meno complessa. Tra il 2012 e il 2024 la spesa pubblica destinata al privato convenzionato cresce di oltre cinque miliardi di euro. Circa ventitré punti percentuali in più. Ma questa dinamica non si traduce in un aumento della quota relativa sulla spesa sanitaria complessiva. Anzi. Dal 2020 la percentuale si riduce, fino ad arrivare al minimo storico del 20,8 per cento nel 2024.
Secondo Cartabellotta questo doppio movimento racconta due realtà parallele. Da una parte la sofferenza del privato convenzionato, schiacciato da tariffe ferme da anni e da tetti di spesa spesso insufficienti. Dall’altra scelte politiche poco lungimiranti. Diverse Regioni hanno favorito l’espansione del privato accreditato senza adeguare le risorse necessarie per sostenerne i volumi. Da qui squilibri strutturali e convenzioni ridotte o interrotte.
Il quadro che emerge è quello di un sistema in disequilibrio, dove il ritiro del pubblico crea spazi che il privato riempie con velocità e con modelli molto diversi tra loro. Una privatizzazione che non nasce da un disegno dichiarato, ma da una lenta erosione delle capacità produttive del SSN. Un processo che, come avverte GIMBE, rischia di cambiare la natura stessa dell’assistenza in Italia.
